專家答疑
腸內營養適應證及其優點
亞寶回答

⑴ 口服攝入不足,但胃腸道有消化吸收功能的患者,可以應用腸內營養支持。

⑵ 要努力實施腸內營養支持,即使暫時不成功,也要盡可能創造條件去反復嘗試腸內營養,因為臨床患者一旦耐受了腸內營養,將受益無窮。

⑶ 營養物質經門靜脈系統吸收輸送至肝臟,有利于內臟(尤其是肝臟)的蛋白質合成及代謝調節。

⑷ 長期持續應用全腸外營養會使小腸粘膜細胞和營養酶系的活性退化,而腸內營養可以改善和維持腸道粘膜細胞結構與功能的完整性,有防止腸道細菌易位的作用。

⑸ 腸外營養導致內臟血流與心搏出量增加,使代謝營養物質消耗的能量增加。

⑹ 在同樣熱卡與氮量的條件下,應用腸內營養的患者的體重增長、氮潴留均優于全腸外營養,而且人體組成的改善也較明顯。

⑺ 腸內營養較價廉,對技術和設備的要求較低,使用簡單,易于臨床管理。
 
老年人在膳食上應注意哪些問題?
亞寶回答

⑴ 合理選食,蛋白質供應量需適宜,優質蛋白質比例要足夠,低膽固醇飲食,食物多樣化,粗細搭配,發揮多種食物混合食入的營養效果。

⑵ 餐次合理,保證一日3餐,定時定量,忌暴飲暴食。因老年生理性睡眠少,應在晚間加一餐容易消化的食物。

⑶ 食物應易于消化、吸收,適合老年人的生理特點,烹制多采用蒸、煮、汆、燉等方法。

⑷ 少用或不用刺激性強的調料品及飲料,忌飲烈性酒。

 
什么是營養風險、營養風險篩查?常用的營養風險篩查方法有哪些?
亞寶回答

營養風險是指現存的或潛在的與營養因素相關的導致患者出現不利臨床結局的風險,如感染相關并發癥和住院日等發生負面影響的風險,不僅僅是發生營養不良的風險。

營養風險篩查是是由醫護人員采用工具量表,快速篩查患者營養風險狀況,以甄別其是否需要進行全面營養評估的過程。

目前常用營養風險篩查工具:

⑴ 主觀全面評定法(Subjective Global AssessmentSGA)是ASPEN推薦的臨床營養狀況評估工具,內容包括詳細的病史與身體評估參數。病史主要強調5方面內容:①體重改變;②進食改變;③現存消化道癥狀;④活動能力改變;⑤患者疾病狀態下代謝需求。身體評估主要包括5個方面:①皮下脂肪丟失;②肌肉消耗;③踝部水腫;④骶部水腫;⑤腹水。SGA信度和效度較高,但其更多反映的是疾病狀況而非營養狀況。該工具是一個主觀評估工具,使用者在使用該工具前需要很好培訓才能夠保證該工具的敏感性和特異性。SGA更適合于接受過專門訓練的專業人員使用,作為大醫院常規營養篩查工具則不實用。

⑵ 微型營養評定(Mini Nutrition AssessmentMNA) 主要用于老年患者營養風險評估。MNA包括營養篩查和營養評估兩部分,包括人體測量、整體評定、膳食問卷和主觀評定等。

⑶ 營養不良通用篩查工具(Malnutrition Universal Screening ToolMUST) 是英國腸外腸內營養協會多學科營養不良咨詢小組開發的,適用于不同醫療機構的營養風險篩查工具,適合不同專業人員使用,如護士、醫生、營養師、社會工作者和學生等。該工具主要用于蛋白質熱量營養不良及其發生風險的篩查,包括3方面評估內容:①BMI;②體重減輕;③疾病所致進食量減少。通過3部分評分得出總得分,分為低風險、中等風險和高風險。

⑷ 營養風險篩查2002Nutritional Risk Screening 2002NRS2002) 可用于住院患者營養不足和營養風險的評估,包括4個方面內容:①人體測量;②近期體重變化;③膳食攝入情況;④疾病嚴重程度。NRS2002有很好的臨床適用性。其不足之處是當患者臥床無法測量體重,或者有水腫、腹水等影響體重測量,以及意識不清無法回答評估者的問題時,該工具的使用將受到限制。

 
試述急性腎炎患者的膳食治療原則
亞寶回答

1)不直接面對患者,先向醫生了解情況,說明產品質量是安全的,其他醫院同類應用很多,出現腹瀉的不良反應機率不高,但確實存在個體差異。

2)再向醫生詢問患者基本疾病情況、合并用藥情況、患者腹瀉情況、產品使用情況,充分了解后,分析腹瀉產生的原因,根據原因找到處理辦法。

3)產生腹瀉可能的原因及相應的處理方法有:

A、與使用方法相關:如推注速度過快,營養液溫度過低,濃度太高等。

處理方法:嚴格按照初次使用注意事項操作,觀察胃腸耐受情況。

B、與合并用藥相關:如抗生素引起的腸道菌群紊亂,或使用山梨醇、

KCL、乳果糖、大黃、維生素C等可引起腹瀉的藥物。

處理方法:a、如可能,盡量停用引起腹瀉的相關藥物;

           b、如不能停用藥物,可使用止瀉藥緩解腹瀉癥狀;

               c、瀉藥無用或不能使用,患者腹瀉情況仍然嚴重,嘗試更換無纖維或預消化配方,或使用腸外營養。

C、與患者疾病相關:低蛋白血癥、胃腸功能障礙疾病、受涼等。

處理方法:a、替換適合疾病類型的產品,使用時嚴格注意用法;

               b、可使用相關止瀉藥緩解腹瀉癥狀;

               c、患者腹瀉情況仍然嚴重,暫時使用腸外營養。

D、產品類型不當:患者胃腸道功能差,應該使用低纖維配方;患者不耐受整蛋白,應選用短肽配方;患者不耐受脂肪,應選用低脂配方;腸腔內滲透負荷過重患者,應選用低滲配方(低脂型)。

4)重點維護處方醫生,按照醫生的意思,讓其幫忙處理患者問題,打消醫生的使用顧慮,不要因為個別患者的個別問題,影響產品的整體銷售。
 
患者進行腸內營養支持時,會產生胃腸道不良反應嗎?
亞寶回答

正常情況下不會,但如果患者本身胃腸功能不好,或因疾病治療會影響胃腸功能,產品使用時需注意方法(正確估算患者營養需要量,選擇合適的腸內營養設備、營養途徑及給予方式。)

配置:配制營養液時要保證衛生,最好現配現用,擱置時間不宜超過4h

溫度:配方粉沖調時可用50-60℃熱水,但服用時以溫度下降到30-40℃為宜;混懸液用溫水浸泡加溫至30-40℃服用為宜。

濃度:初始服用時,建議由低開始,觀察胃腸耐受性,逐漸調至正常濃度。

速度:如為口服,初始時可少量慢服,觀察胃腸耐受性,逐漸過渡至全量。

如為管飼,控制輸注速率,盡量采用腸內營養輸注泵,初始速度可為10-20ml/h,觀察腸道耐受性,逐漸增速至50-80ml/h

體位:胃內喂養應采取坐位、半坐位或床頭抬高30°仰臥位,以防反流或誤吸,結束后應維持體位30min

觀察:對老人、兒童和體弱患者,使用時要注意胃腸是否通暢,是否有胃潴留,以免引起食物反流,發生吸入性肺炎

 
危重癥患者的腸外營養與腸內營養治療推薦意見
亞寶回答

⑴ 腸外營養

推薦意見1:一旦患者胃腸道可以安全使用時,則應逐漸向腸內營養或口服飲食過渡。(D級)

推薦意見2:葡萄糖是腸外營養中主要的碳水化合物來源,一般占非蛋白質熱卡的5060%,應根據糖代謝狀態進行調整。(C級)

推薦意見3:脂肪補充量一般為非蛋白質熱卡的40%50%;攝入量可達11.5g/kg.d,應根據血脂廓清能力進行調整,脂肪乳劑應勻速緩慢輸注。(B級)

推薦意見4:重癥患者腸外營養時蛋白質供給量一般為1.21.5g/kg?d,約相當于氮0.200.25g/kg?d;熱氮比100150kcal:1gN。(B級)

推薦意見5: 維生素與微量元素應作為重癥患者營養支持的組成成分。創傷、感染及ARDS患者,應適當增加抗氧化維生素(C級)及硒的補充量。(B級)

推薦意見6:經中心靜脈實施腸外營養首選鎖骨下靜脈置管途徑(B級)

⑵ 腸內營養

推薦意見1:重癥患者在條件允許時應盡早開始腸內營養(B級)

推薦意見2:對不耐受經胃營養或有返流和誤吸高風險的重癥患者,宜選擇經空腸營養。(B級)

推薦意見3:重癥患者在接受腸內營養(特別經胃)時應采取半臥位,最好達到3045度。(D級)

推薦意見4:經胃腸內營養的重癥患者應定期監測胃內殘留量。(E級)
 
危重癥患者營養支持原則
亞寶回答

對危重癥患者來說,維持機體水、電解質平衡為第一需要。在復蘇早期、血流動力學尚未穩定或存在嚴重的代謝性酸中毒階段,均不是開始營養支持的安全時機。存在嚴重肝功能障礙,肝性腦病,嚴重氮質血癥,嚴重高血糖未得到有效控制等情況下,營養支持很難有效實施。應激性高糖血癥是ICU患者普遍存在的問題。近年來臨床研究表明,任何形式的營養支持(ENPN),應配合應用胰島素控制血糖。嚴格控制血糖水平(≤110150mg/dL)可明顯改善重癥患者的預后,使機械通氣時間、住ICU時間、MODS發生率及病死率明顯下降。

推薦意見1:重癥患者常合并代謝紊亂與營養不良,需要給予營養支持。(C級)

推薦意見2:重癥患者的營養支持應盡早開始。(B級)

推薦意見3:重癥患者的營養支持應充分到考慮受損器官的耐受能力。(E級)

推薦意見4:只要胃腸道解剖與功能允許,并能安全使用,應積極采用腸內營養支持。(B級)

推薦意見5:任何原因導致胃腸道不能使用或應用不足,應考慮腸外營養,或聯合應用腸內營養(PNPNEN)。 (C級)

推薦意見6:重癥患者急性應激期營養支持應掌握“允許性低熱卡”原則(2025 kcal/kg?d);在應激與代謝狀態穩定后,能量供給量需要適當的增加(3035 kcal/kg?d)。(C級)

推薦意見7:任何形式的營養支持,應配合強化胰島素治療,嚴格控制血糖水平≤150mg/dl,并應避免低血糖發生。(A級)

 
何謂完全靜脈營養?如何監測?
亞寶回答

從胃腸道以外的途徑供給患者所需要的全部營養成分稱為完全靜脈營養,又叫完全胃腸外營養(Total  Parenteral  Nutrition,TPN)。患者在不能進食或超高代謝情況下,通過靜脈的途徑得到足夠的熱量、蛋白質、全部必需氨基酸、必需脂肪酸 、維生素、電解質和微量元素,以維持良好的營養狀況,幫助患者度過危重的病程,糾正營養不良。

監測:①記24小時出入水量;②每日測電解質、血尿素氮和血糖,如病情穩定可改為每隔日1次或每周1~2次;③每周查1次血象、肝功能、血漿蛋白、血鈣、鎂、磷;④每日測血糖4次。

 
試述急性胰腺炎患者的膳食要點
亞寶回答
     急性發作期,為抑制胰液的分泌,應立即禁食,給予靜脈營養。
    ⑵ 病情緩解后,約2~3天可給予無脂、低蛋白、高碳水化合物的清流質,如果汁、藕粉、濃米湯、西紅柿汁及少量蛋白水(雞蛋清)。
    ⑶ 嚴格控制脂肪的攝入,忌食任何肉湯、牛奶、豆漿等含脂肪的食物,應選用含維生素豐富的食物。
    ⑷ 病情好轉后,逐漸增加蛋白質的攝入量,脂肪量每日不超過30g,采用低脂半流質飲食,即使病痊愈也應控制脂肪的攝入,每日不超過50g。
    ⑸ 少食多餐,每日5~6餐。
    ⑹ 為減少脂肪的攝入,烹調以蒸、煮、燴、鹵等方法為宜,不用油爆、炸、煎等法。
    ⑺ 忌飲酒。
 
試述慢性腹瀉患者的飲食原則
亞寶回答
⑴ 采用低脂、少渣、高蛋白、高熱能、高維生素半流質或軟食。選用富含維生素、無機鹽、微量元素的食物,根據消化吸收情況逐漸增加蛋白質的攝入,以改善營養不良,可用雞蛋、瘦肉、魚、雞肉、豆腐等。適當選用少量嫩葉蔬菜和水果,補充果汁和西紅柿汁,忌用堅硬和粗纖維多的蔬菜和粗糧。應適當控制脂肪,禁用多脂肪食物和油炸食品。
⑵ 忌用冷瓜果、涼拌冷菜。
⑶ 忌刺激性食物,如煙、酒、辣椒粉、咖哩等。
⑷ 食物易消化、質軟無刺激。對于食欲差者應采取少食多餐的原則。
⑸ 慎用牛奶,以防加重或延緩病情。

 
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