歐美外科營養指南要點解讀

作者:管理員 ?? 發布于:2016/2/24 15:25:06

 外科營養支持歷經數十年的發展,已從以往重視維持各種創傷后的氮平衡、保持瘦肉體,發展為更加關注維護臟器、組織和免疫功能,促進臟器組織修復等,并將臨床結局如病死率、并發癥發生率和住院時間等作為觀察指標。外科手術所致的代謝改變和生理創傷使患者營養狀況惡化,對于術前已有營養不良的患者情況會更為嚴重。循證醫學證據表明,嚴重營養不良會影響外科患者的康復,甚或成為重癥、大手術死亡的重要因素,而合理的營養支持會使患者獲益。雖然廣大外科醫生對營養支持的重要性已有一定認識,臨床應用也已較為普遍,但不規范、欠合理應用(尤其是腸外營養)仍是臨床上常見的問題。為了指導臨床上合理規范地進行營養支持,許多國家先后出臺了相關指南,并根據不斷獲得的證據定期更新修正。鑒于歐美在臨床營養支持方面的領先地位,他們出臺的指南已成為廣大臨床醫生的重要參考,也是其他國家制定相應指南的范本,中華醫學會腸外腸內營養學分會(CSPEN20062008版指南也將歐美相關指南作為重要參考標準【1】。現就文獻【2-5】最新版的美國腸外腸內營養學會(ASPEN)、歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)外科營養指南要點解讀如下。

1 外科患者營養風險篩查與評估

  歐美外科營養支持指南均指出,住院患者應在入院后24h內進行營養風險篩查,對有營養風險者進行營養評價,發現其中營養不良患者。對于存在營養風險和營養不良的患者需制訂營養干預計劃,并選擇合適的時機和途徑進行營養支持。

  2002年,ESPEN發表了一種新的營養評定工具營養風險篩查(Nutrition Risk Screening 2002NRS2002)。NRS2002采用評分的方法對營養風險加以量度,以評分≥3分作為存在營養風險的標準。多元回歸分析發現,NRS評分≥3分的患者,其良性臨床結局與營養支持的相關性較高;此外,腸內營養(enteral nutritionEN)與良性臨床結局的相關性亦比PN高。2002年以后發表的一個多中心臨床研究(有212個中心參加)表明,NRS在預測營養風險和患者對營養治療的反應方面,具有其他工具所不可比擬的優勢。因此,CSPEN推薦“NRS2002”為住院患者營養風險評定的首選工具。

  其他營養評定方法如體重指數(body mass indexBMI)、主觀全面評定(subjective globe assessmentSGA)、微型營養評估(mini nutritional assessmentMNA)等在臨床上都在應用【6】,其各有特點與適應群體,不同醫院的醫生更有其對評定工具的認識和偏好,選擇上不應強求。

  營養支持的目標人群主要是重度營養不良者,ESPEN工作組認為患者有以下情況之一應考慮重度營養不良:6個月體重下降>10%15%BMI<18SGAC級;血清白蛋白<30g/L。對白蛋白是否作為營養風險評價的指標尚有不同意見,有人認為低蛋白血癥可能反映炎癥狀況,是術后感染并發癥及死亡的風險指標,而并非營養狀況本身的指標。

  2 關于外科手術前禁食

  傳統上擇期外科手術要在術前夜間禁食,但這種做法并無堅實的依據。近10年的研究表明,絕大多數患者沒有必要術前夜間禁食,應予以廢除。鑒于缺乏確實可減少誤吸的證據,許多麻醉協會已對指南作了修正。有證據表明,允許自由攝入清流飲食至麻醉前2h有益而無害,對不能進食進水的患者,可靜脈輸注葡萄糖5mg/kg/min7】。研究比較了整夜禁食和術前喂養者的代謝反應,結果顯示后者可引起類似正常飲食后的胰島素反應,如胰素敏感性增加,還有助于改善氮平衡、保存瘦肉體組織及縮短住院時間等。

  3 圍手術期營養支持策略與實施

  圍手術期營養支持可分為3類。第1類:術前需要營養支持,適用于術前存在嚴重營養不足者。第2類:術前開始營養支持,并延續至手術后。第3類:術前營養狀況良好,術后發生并發癥,或者由于手術創傷大、術后攝入營養量不足而需要營養支持。

  3.1 圍手術期腸外營養支持:有研究表明,既往營養狀況良好的患者可以耐受7d僅少許或無營養供給【8】,所以外科患者術前如經口攝食不足714d,應給予營養支持治療。對重度營養不良的患者,710d的營養支持可使臨床結局得到改善。而對無營養不良或僅有輕度營養不良者,腸外營養支持患者非但不能從中受益,且會增加感染并發癥發生率。另外,不管患者營養狀況如何,術前用富含調節免疫的口服制劑有益改善臨床結局。

  對于需要營養支持的術后患者,應盡早啟用腸內營養,但對腸內營養不可行或不耐受的營養不良患者,或因并發癥損傷胃腸功能不能獲取營養>7d者,應給予腸外營養支持;對于腸內營養供給達不到目標量60%者,應輔以腸外營養。腸內腸外聯合營養支持是歐美外科營養支持指南推薦的模式。對于營養良好或術后1周能經口攝入足夠營養者,沒有證據表明患者能從腸外營養中受益。

  2009ESPEN指南指出,就一般外科住院患者而言,營養支持能量可按理想體重補給25kcal/kg/d,在重度應激情況下,如大面積燒傷、敗血癥等,能量可增加到30kcal/kg/d;在疾病、創傷時,蛋白質按理想體重1.5g/kg/d就可以有效地減少氮丟失,而蛋白質
脂肪葡萄糖可按203050配比。圍手術期腸外營養時,要特別警惕脂肪、碳水化合物對機體的負面影響,如增加能量、氧消耗及CO2生成,由此可能對心肺功能不全的患者有害。另外,應重視腸外營養中脂肪尤其是長鏈脂肪酸的不良影響,如損傷免疫功能,導致高酯血癥、脂肪肝等。鑒于可能發生高脂血癥、脂肪肝和膽汁淤積,建議將腸外營養底物中脂肪比例下調,如糖脂比從5050調至6040,甚或7030。大多數專家認為,應盡量避免甘油三酯>5mmol/L,如≥5mmol/L,應減量或停用脂肪乳,尤其是ω-6多不飽和脂肪酸(如大豆油脂肪乳)的用量,在這種情況下,不應通過增加葡萄糖用量來彌補能量的不足,因為這可能超出患者的氧化能力。鑒于ω-6多不飽和脂肪酸具有促炎、影響免疫功能和肝功能等作用,臨床上可用中長鏈脂肪乳、橄欖油脂肪乳部分代替ω-6多不飽和脂肪酸。

  就標準的營養支持與個體化方案,2009ESPEN指南指出,對于無嚴重并存病的患者,通常沒有必要給予個體化營養支持,這從一定程度上簡化了營養支持的方案。但對于并存以下問題者應考慮個體化處理:(1)心力衰竭患者應采用高濃度的配方,一些患者還要限制鈉的攝入。(2)慢性腎功能衰竭和少尿患者通常要限制鈉、鉀和總液體量攝入,但通常不必限制蛋白質攝入,否則會加重原有營養不良【9-10】。在腎替代治療的患者,即便大量使用氨基酸,也不會造成含氮廢物的潴留【10】。(3)對于肝衰竭患者,已不強調低蛋白飲食療法,氨基酸誘發腦病的發生率非常低,在接受常規劑量蛋白的營養支持時,很少有患者發生肝性腦病。一般說來,1.21.5g/kg/d蛋白是安全的。有人認為富含支鏈氨基酸(BCAA)的腸外營養對肝病尤其是即將出現肝性腦病的患者是有益的。(4)腸衰竭或高流量腸瘺患者可發生多種代謝和電解質紊亂,特別易出現微量元素和電解質不足,應注意補充。

  一些營養素具有藥學作用,如來源于魚油的ω-3多不飽和脂肪酸和谷氨酰胺,前者具有抗炎、調節免疫等作用,后者是小腸黏膜、免疫細胞的主要能源。有證據表明,危重手術患者圍手術期給予適量的魚油脂肪乳、谷氨酰胺有保護器官功能、改善預后等作用。關于藥理營養素作用仍有不同意見,尚有待更多高質量的研究來提供證據。對于一般外科手術患者,如術后5d內能恢復進食或腸內營養,則無需經靜脈補充維生素和微量元素,否則需要每日按量補給。

  指南推薦腸外營養采用“全合一的模式,每日同步24h輸注,不推薦單瓶脂肪乳或氨基酸的輸注。

  3.2 圍手術期腸內營養:臨床營養歷經40余年的發展,支持模式已發生重大變化,其中之一是加深了對腸內營養的認識。從20世紀90年代,當腸道有功能,且能安全使用時,使用它,到當前,應用全營養支持,首選腸內營養,必要時腸內與腸外營養聯合應用。隨著不同類型腸內營養制劑的研發,腸內營養支持將有更廣闊的應用前景。

  就一般外科患者而言,腸內營養的主要適應證包括:(1)不能經口攝食或不足,而具備胃腸道功能者。(2)禁忌經口攝食。(3)短腸綜合征與TPN合用。(4)胃瘺、腸瘺。(5)重癥胰腺炎。(6)胃、腸道手術前營養補充。

  腸內營養的主要禁忌證包括:(1)糖尿病癥狀明顯,不能耐受高糖負荷者。(2)嚴重應激狀態或休克。(3)急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴重減慢者,麻痹性腸梗阻。(4)嚴重上消化道出血。(5)嚴重腹腔炎癥。(6)嚴重吸收不良綜合征。(7)小腸廣泛切除后早期和空腸瘺。(8)頑固性嘔吐或嚴重腹瀉急性期。(9)急性重癥胰腺炎急性期。

  腸內營養途徑的選擇:(1)口服最安全,若經口飲食達不到其需要量的50%,則需要管飼。(2)鼻胃插管營養的優點在于胃的容量大,對營養液的滲透壓不敏感,適用于各種營養配方;但應用時間偏短(<4周),且有食物反流與吸入氣管的危險。(3)對于神志障礙、會厭反射消失等可能誤吸風險大的外科患者,病情嚴重且估計腸內營養支持>4周,則需考慮手術或內鏡輔助下經皮胃造口或空腸造口。

  胃腸道對腸內營養有一個逐步適應和耐受的過程。一般第1天可用生理鹽水500mL1/4的營養液,營養液濃度可稀釋1倍;第2天可增至1/2總需要量;第3天或第4天加至全量。開始輸注速度宜慢,一般為2050mL/h,以后每1224h增加2030mL,最快速度為100120mL/h,營養液的溫度應保持在37
左右。保持良好的喂養姿勢和一定的活動量。

  腸內營養制劑按氮源分為3大類:氨基酸型、短肽型(前兩類也稱為成分型)、整蛋白型(也稱為非成分型)。上述3類又可各分為平衡型和疾病適用型。此外,尚有模塊型制劑,如氨基酸/短肽/整蛋白模塊、糖類制劑模塊、長鏈(LCT/中長鏈脂肪(MCT)制劑模塊、維生素制劑模塊等。

  選擇腸內營養時應考慮以下因素。(1)患者的年齡:嬰幼兒應采用母乳或接近母乳的配方,由于其腸道耐受性較差,因此腸內營養的滲透壓不能過高,最好采用等滲液體。(2)胃腸道功能:對于胃腸道功能正常者,應采用整蛋白為氮源的制劑,不但價格便宜,而且大分子物質刺激腸黏膜生長的作用大于小分子,可以避免腸黏膜萎縮。對于胃腸道功能低下者(如胰腺炎、短腸綜合征、炎性腸道疾病等),則應采用氨基酸型或短肽型,因為它們容易吸收,刺激消化道分泌的作用較弱。(3)其他腸內營養制劑:目前市場上有多種商品化的腸內營養制劑,應用時應了解其成分、適用人群、注意事項等。

  營養支持非急診處理措施,應該在患者生命體征平穩、內環境穩定后才按適應證和使用規范實施。在患者條件允許的情況下,應盡早給予營養支持,但對外科危重癥行大手術的患者一般在術后24h方能實施。

  歐美許多學科疾病指南在我國被廣泛參考應用,但在臨床實踐中,對這些指南應有清醒的認識,因為指南不是法律,不是規定,不能代替臨床判斷,況且隨著新的更有力的證據出現,指南需要不斷更新。雖然指南的建議具有很好的普遍性、很強的共性,但具體應用時應根據患者的情況而定。

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