口服腸內營養的臨床應用

作者:管理員 ?? 發布于:2015/10/28 11:56:32


作者:浙江大學醫學院附屬第二醫院消化內科 陳焰


腸內營養和腸外營養都是臨床營養治療中極為重要的方法,是臨床醫學治療中的一個重大飛躍。由于腸外營養的長期使用會引起諸如腸黏膜萎縮、腸道屏障改變、肝膽系統功能紊亂等系列問題,腸內營養在臨床上的應用日趨受到重視。


口服是最理想的腸內營養給予途徑,這種方式最符合生理特點,患者容易接受,依從性好。按口服腸內營養量的多少分為口服營養補充(ONS)或部分腸內營養(PEN)及全腸內營養(EEN或TEN)2種,其中以ONS應用最為廣泛。口服腸內營養能否順利執行取決于2個條件:①該口服營養液需要比較好的口味,這樣患者才可以持續口服攝入;②患者的自身條件可以堅持口服,也就是說,患者的口腔和胃腸道途徑通暢,同時患者必須是可以積極配合治療的非重癥患者。近年,隨著各種腸內營養液的不斷改善,口服腸內營養的價值日益提高。


口服腸內營養劑的類型


整蛋白型:口感好,適合口服,是最常用的口服營養液,可進一步分為3種:平衡型,疾病特殊型,其他(比如適用老人和特殊疾病(遺傳代謝類疾病等)的各種專用腸內營養液)。


短肽型、氨基酸型:這類制劑的基質為單體物質短肽或氨基酸、葡萄糖、脂肪、礦物質和維生素混合物。該類營養液口感不如整蛋白型,因此多數難以口服攝入。


ONS的臨床應用


疾病相關營養不良患者 口服腸內營養對本身已經有營養不良的患者尤其重要。最近一篇綜述回顧了481篇ONS對各種疾病相關的營養不良的作用,挑選出37篇合格的文獻,比較了ONS對健康影響的經濟價值,發現口服營養對營養不良患者的健康經濟效益是比較好的。2013年發表了一篇包括4400萬住院例數的的大型回顧性研究,文章研究了這些患者的住院時間、費用和30天再次住院率,發現使用ONS可顯著降低住院時間、住院期間費用和再次住院概率。鑒于營養不良在住院患者中發生率較高,該研究結果提示使用ONS可有助于醫療保健系統以較低成本改善住院結局。另一項系統回顧則分析了ONS對再次住院率的影響,包括了9個RCT研究,結果顯示ONS可以明顯降低患者的再次住院率,尤其是老年患者,認為ONS有良好的健康經濟效益。2014年印度的一項隨機對照開放研究,對106對營養不良的住院患者或對照在住院期間及出院后一共進行口服營養液治療(每日通過ONS提供432kcal能量)共12周,發現ONS可以有效地改善患者的營養不良情況和功能狀況。德國也有人研究了114例良性消化疾病導致的營養不良患者,讓患者隨機口服3月的ONS或者僅進行營養咨詢。結果顯示,3月后口服ONS組患者的健康狀態和生活質量明顯高于對照組,雖然口服組費用高于對照,但是作者認為口服ONS仍有好的性價比。這些證據都顯示ONS對于治療各種疾病導致的營養不良都有獨特的重要地位和良好的經濟效應。


腫瘤 由于腫瘤患者、尤其是終末期患者,多存在營養不良甚至嚴重營養不良。這類患者預后差,對這些腫瘤患者加強營養可以明顯減少治療中的各種毒副作用,縮短患者住院時間,減少并發癥,改善患者的生活質量。如果患者的食物攝入無法滿足需求,這個時候就非常需要ONS。對多數有明顯體重減少的住院腫瘤患者,ONS可以明顯增加體重,減少并發癥和縮短住院時間,其作用毋容置疑。多項研究顯示對已經有明顯營養不良的腫瘤患者,或者存在營養不良的高危因素的腫瘤患者使用ONS有較好效果,但是對僅僅是輕度營養不良的患者,ONS的療效尚不肯定。有作者回顧了12項針對接受化療或放療的頭頸部癌癥患者實施ONS的臨床結局,比較營養狀況、生活質量及死亡率,結果發現對這類癌癥患者,ONS的療效尚不肯定。墨西哥的一項研究觀察進展期非小細胞肺癌患者口服補充含有二十碳五烯酸(EPA)的腸內營養,發現可以明顯改善患者能量攝入,減少乏力、納差和神經癥狀。


克羅恩病 克羅恩病(CD)是一種特殊的慢性非特異性腸道炎癥疾病,近年在我國呈急劇增加趨勢。在CD的治療中,腸內營養有著極其重要的地位。已經有許多文獻顯示腸內營養對CD的有力作用。營養支持不但可以改善患者的營養狀態,提高生活質量,減少手術并發癥,還可以誘導和維持CD的緩解,促進黏膜修復,改善自然病程。因此,中國炎癥性腸病營養支持共識認為將IBD的營養支持稱為“營養支持治療”更加合適。


對于CD,腸內營養療法較其他藥物治療有顯著的優勢,它沒有藥物的相關不良反應,特別是在長期治療過程中,可有效地減少皮質激素的應用,對病情的預后有明顯的改善。2006年Gut雜志報道了50例CD患兒進行腸內營養治療,該研究對這些患兒進行100%腸內營養或50%腸內營養治療(其余50%攝入普通飲食)共6周,發現2種方法均可以明顯降低疾病活動指數,改善患兒的癥狀和活動指數,而且前者療效好于后者,提示腸內營養占攝入能量比例越高,其療效越明顯。其他研究也提示,腸內營養對CD的治療是呈劑量效應的。


CD患者在誘導緩解治療中常需要采用EEN,至今還不清楚EEN到底是通過管飼還是通過口服更加有效。一般口服都是每天分成3~4次服用,因此每次攝入的容量必須到達一定的體積才可以達到需求。對于一些腸道功能還不很好的患者,管飼可以相對緩慢地讓患者吸收營養液,而且不需要考慮口味的問題,因此如果需要長期的EEN,一般還是選擇管飼。


在疾病緩解或部分不能耐受鼻飼的患者,可以改用PEN,這時候ONS開始發揮重要作用。目前絕大部分研究顯示要素膳和非要素膳對控制CD炎癥的療效相當,選擇何種腸內營養劑常常與口味、價格等因素有關。如果腸內營養劑的口味患者容易接受(如syrups),則腸內營養哪怕是EEN的實施就容易得多。ONS相對價格低,如果攝入的量較多,其療效確定。但其主要問題是ONS需要患者有一定的胃腸功能,部分重癥患者耐受性相對差,長期服用患者依從性也難以保證。對成人而言,長期口服腸內營養劑依從性較差的主要原因還是口味,但是兒童和青少年相對容易做到。如何進一步提高腸內營養劑的口感,讓成人CD患者也可以堅持長期服用是今后CD患者ONS配方的發展方向。


肝硬化 目前的研究尚未證實ONS可以改善肝硬化患者的生存率,但是Ney等在一篇薈萃分析中認為,雖然目前的研究尚沒有足夠的證據證明ONS可以改善肝硬化患者的臨床結局,但是其副作用少,如果口服時間較長,對這類患者ONS的效果持謹慎樂觀態度。


燒傷 嚴重燒傷后機體處于超高代謝狀態,能夠引發機體能量消耗增加,蛋白質消耗增大,導致機體負氮平衡。充分有效的營養支持是大面積燒傷患者救治的關鍵之一,早期綜合營養支持可以保護腸黏膜的結構和功能,預防腸道細菌移位和毒素入血,減少傷后并發癥。同時能為機體提供創傷修復所需要的能量和各種營養素,并可阻止或減少自身蛋白的分解,增強機體免疫力和創面再生修復能力。有作者研究早期加強營養護理對嚴重燒傷患者康復的作用,發現重癥燒傷患者進行早期綜合營養能改善患者的營養狀況,增強抵抗力,促進患者恢復。


國內有作者觀察64例重癥燒傷患者,對比研究靜脈營養、鼻飼或口服營養液治療,統計患者創面愈合時間,發現后者的創面愈合時間明顯短于對照組(48.5±3.2d比55.6±4.1d,P<0.05),認為腸內營養支持治療能明顯改善重癥燒傷患者急性期的營養狀況,縮短創面愈合時間。


慢性阻塞性肺病 慢性阻塞性肺病患者營養不良發生率高,可以因為營養不良出現疲乏、呼吸困難、呼吸肌肌力下降和握力下降等情況,而這些情況能夠通過ONS得到一定改善。最新一項系統回顧發現,ONS能改善慢性阻塞性肺病患者營養狀況,增加患者體重,提高患者生活質量和運動鍛煉能力。早期一項門診隨訪3個月評估慢性阻塞性肺病患者ONS效果的研究也支持這一觀點,這項研究還發現,ONS具有改善慢性阻塞性肺病患者胸鎖乳突肌收縮異常和疲勞的作用。但是,Collins等未發現ONS具有改善這類患者呼吸功能(如第一秒用力呼氣量、肺活量、血氣)的作用。


外科手術術后 消化道外科手術術后的消化道麻痹主要以胃和結腸明顯,術前小腸功能如果正常,則術后約12小時即可以吸收營養物質。這就意味著只要腸道功能正常,就應該早期給予腸內營養。而且,此時腸內營養液的作用更為重要的是維持了腸道的生理功能,并且防止菌群失調導致的腸源性感染。對外科術后何時給予ONS目前還沒有定論。丹麥一項隨機對照研究于結腸癌手術后第二天開始對患者ONS,發現ONS能改善結腸癌術后患者營養情況,能量和蛋白質累積量較傳統治療方式明顯提高,但術后惡心、嘔吐、疼痛、術后麻醉插管留置時間、鼻飼管需要并無差異。我國學者也進行了類似研究,發現對腹腔鏡結腸癌手術后患者早期給予ONS,能有效改善因手術給患者造成的應激和營養代謝障礙,其中含膳食纖維ONS可能更有利于患者術后恢復胃腸動力。


老年癡呆患者 該類患者容易出現營養不良,因此ONS有著重要作用,一項研究包括12篇文章,1076名老年癡呆患者和748名對照,薈萃分析結果顯示ONS治療組有明顯體重增加,提示口服ONS可以有效改善老年癡呆患者的體重情況,同時還可以提高認知。


其他 如厭食癥,發育停止的兒童等各種原因導致的營養不良治療中,ONS均有著比較特殊的作用。


臨床爭論


盡管ONS對多種疾病導致的營養不良有確切的療效,但目前關于ONS的部分內容還存在一定的爭論。


爭論一:特殊營養素是否有特殊的療效?一些特殊營養素如谷氨酰胺、ω-3多不飽和脂肪酸等雖然有多項研究,雖然一般都顯示該類營養素有抗炎作用,但是對手術并發癥、預后等方面尚無明確改善作用,對該類特殊營養素在腫瘤的研究中也尚未得出確切療效。


爭論二:營養支持還是支持治療?這一直是臨床營養學家關心的話題。如果ONS僅僅可以改善各種疾病導致的營養狀態,那它的醫療地位只能是“營養支持”。但是,如果ONS不但可以糾正營養不良,還可以對某些疾病起到一定的治療作用,其地位就可以提升到“營養治療”的高度。以前,雖然很多人都意識到腸內營養的重要性,但很多都局限于其輔助作用,并未將它置于重要的位置,因此,近年來有學者認為,營養既然有免疫調控、減輕氧化應激、維護胃腸功能和結構、降低炎癥反應、改善患者的生存率等作用,不應再稱為“營養支持(nutrition support)”而宜改稱“營養治療(nutrition therapy)”更為合適。“支持”改為“治療”雖僅是2個字的改換,但卻是概念上的改變,其意義更加深遠,作用更加確切,不僅是有輔助作用,而且有治療的主導作用,更應得到重視。


臨床營養尤其是腸內營養和全身多種疾病休戚相關,腸內營養支持可以改善腸道菌群,調節腸道免疫,對某類疾病如CD起到重要治療作用,因此,營養支持正在邁向營養治療,ONS也會越來越顯示出其獨特的價值。在腸道炎癥疾病如CD的治療中腸內營養尤其顯示出重要治療地位。


總之,目前已經有越來越多的文獻支持ONS的療效,尤其是對各種疾病導致的營養不良的患者。對于CD,腸內營養有著特殊而重要的地位,已有研究顯示其確切療效。但是,對其他很多疾病的治療,許多研究都只是針對營養不良改善本身,尚缺少嚴謹的臨床科研來了解ONS是否可以改善這些疾病的發展。毋容置疑,ONS可以明顯改善各種疾病導致的營養不良,但是否還有其他的臨床療效還需要更好的針對疾病本身的嚴謹的大型臨床研究。


文獻來源:腫瘤代謝與營養電子雜志,2015,2(1):10-13

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